工伤认定申请表怎么填写范文建筑工地工伤申请书

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受伤害职工(或近亲属)申请工伤认定填写方法

工伤认定申请表

封皮

申请人：受伤害职工姓名(或近亲属姓名)例：王XX

受伤害职工：受伤害职工姓名例：王XX

申请人与受伤害职工关系：本人(近亲属的，如父子关系)

填表日期：xxxx年xx月xx日

内页

职工姓名

王XX

性别

男

出生日期

1966年x月x日

身份证号码

联系电话

家庭地址

XX省XX县XX街11号

邮政编码

工作单位

Xx公司(工商执照为准)

联系电话

法人电话11111111

单位地址

详细地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

操作员

参加工作时间

到公司时间

事故时间、地点及主要原因

事故时间：xxxx年x月x日，地点：xxx，受伤主要原因：本什么伤到什么。

诊断时间

xxxx年x月x日

受伤害部位

Xxx部位

职业病名称

患职业病的，写职业病名称(以职业病诊断证明书为准)

接触职业病危害岗位

例如：尘肺患者从事的风钻工

接触职业病危害时间

***年**月**日

受伤害经过简述(可附页)

王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工，职务xxx(什么工种)，月平均工资xxx元(工资计件月平均工资xxxx元)。Xxxx年x月x日x时左右，王XX在操作xxx(做什么)时，因xxxx(什么)不慎受伤到什么(部位)。送到哪里治疗(先到那里治疗，后到那里确诊)。(受伤时最好有现场证明人)

职业病患者填写：王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工，职务xxx(什么工种)，接触xxxxxxxxxxxxxxx职业危害。xxxx年x月x日，体检时，检查为xxxx，后被xxxx疾控中心(职业病诊断机构)诊断为xxxx。

(受伤害职工或亲属意见)申请事项：所填情况属实，申请工伤认定。

申请人签字：王XX

Xxxx年xx月xx日

用人单位意见：

所填情况属实，同意申请工伤认定。

经办人签字:xxxx(公司法人或人事主管)

xxxx公司(公章)

Xxxx年xx月xx日

注：个人申请工伤认定的，单位签字(或盖章)不是必需的。

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